北京新聞資訊欄目為您分享：超收患者21萬醫療費！這起違規使用醫保基金案件的特別之處在于，它僅涉及一位患者，且由患者家屬以統計模型方式查出，并由醫保部門確認。詳細內容來看下文！

11月底，一名患者家屬向經濟觀察網提供了一份特殊的醫療保險監管通知。

通知顯示：安徽省、蕪湖市醫療保險部門向蕪湖市第二人民醫院追回醫療保險基金18.69萬元，處罰金5.6萬元;蕪湖市第二人民醫院退還3.12萬元。

11月28日，蕪湖市醫療保險局和蕪湖市第二人民醫院的相關工作人員向經濟觀察網確認了上述信息。目前，醫療保險局已將案件移交公安機關和衛生部門。

非法使用醫療保險基金的特別之處在于，它只涉及一名患者，由患者家屬以統計模型的形式發現，并由醫療保險部門確認。

患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫院重癥監護病房（ICU）經過117天的治療，醫保結算75.9萬元，病人自費21.9萬元。

患者家屬懷疑醫療費用過高。通過對住院數據統計模型的分析，家屬發現醫院涉嫌非法使用醫療保險基金，如虛構醫療服務項目、過量開藥、重復收費、藥品交換、不屬于醫療保險范圍的醫療費用等。

ICU的治療，除了手術，其他項目都是模式化的。根據日期排序，日常治療項目可以制作成面板數據，然后通過R語言模型繪制，可以發現變化趨勢。鑒于波動特別大的時期，仔細比較醫生建議、護理記錄和費用清單的差異，可以發現異常。 患者家屬介紹，分析原始數據，包括住院費用明細清單、病程記錄、護理記錄、血氣分析清單、醫生建議清單。

這個分析過程花了兩個月的時間。2024年7月，患者家屬根據統計模型向國家醫療保險局報告：蕪湖市第二人民醫院醫務人員騙取、非法使用醫療保險基金95861.93元至103681.93元。

與最終調查結果相比，這個數字是保守的。

2024年8月，安徽省、蕪湖市醫療保險部門對該問題的調查結果顯示，醫院在患者治療期間非法收取的醫療保險基金占醫療保險報銷總額的24.6%，個人醫療費用的16.6%。最后，安徽省蕪湖市醫療保險局向蕪湖市第二人民醫院追回18.69萬元醫療保險基金，違約金5.6萬元;蕪湖市第二人民醫院退還舉報人3.12萬元。也就是說，蕪湖市第二人民醫院在患者治療中超額收取了21.8萬元的醫療費用。

舉報信中列出的違規費用包括：

涉嫌虛構的腸道營養灌注次數。由于患者處于昏迷狀態，需要通過胃管進行腸道營養灌注。根據醫院發票記錄，患者每天接受1083次腸道營養灌注，平均每天10.31次。但根據《腸道營養臨床藥學共識（第二版）》，腸道營養灌注次數為每天4-6次。因此，患者家屬估計，僅醫院超過2.3萬-3.1萬元;

涉嫌交換藥品，將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫療費用納入醫療保障基金結算。住院期間，患者使用了昂貴的特殊限制性抗生素E甲磺酸鈉（1998元/支）。該藥物不在《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》中，屬于自費藥品，目錄中只有名稱相似的多粘菌素B（多粘菌素）。根據患者出院結算表，多粘菌素E甲磺酸鈉按醫療保險結算，共計15984元;

涉嫌虛構血液透析監測時間。血液透析監測時間為697.5小時，遠高于連續血液凈化時間433小時，是后者的1.6倍，涉及費用10580元

蕪湖市第二人民醫院回復經濟觀察網。根據醫療保險局向醫院發布的紅頭文件，醫療保險局發現醫院沒有嚴格掌握康復項目和精神診療的適應癥，未按要求記錄治療部位數量，反復收取起付線。

蕪湖市第二人民醫院表示，上述行為是否定性為保險欺詐，還需要有關部門裁定。

《醫療保障基金使用監督管理條例》明確處罰定點醫療機構保險欺詐。《條例》第四十條規定，定點醫療機構騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退還，處以騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款;責令定點醫療機構暫停涉及醫療保障基金使用的醫療服務，直至醫療保障機構解除服務協議;有執業資格的，有關主管部門依法吊銷執業資格。